応募フォーム

  • 必須は必須入力項目です。必ず入力をお願いいたします。
  • 文字を入力していただく際は、機種依存文字（環境依存文字）等はご使用にならないようお願いいたします。
  • 入力していただいた内容に不備がありますと、お返事できないことがございますので、内容をご確認の上「確認」ボタンを押してください。
  • hotmail.com、live.jp、outlook.jpなどのフリーメールをご利用の場合、またお使いのメールソフトの設定によっては「応募に対する確認」メールが受信されない場合がございますので、「marinesoubo@nagomi-yoneya.sakura.ne.jp」からのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。
  • 弊社のプライバシーポリシーにつきましてはこちらの「プライバシーポリシー」をご覧ください。

    お名前（全角）
    フリガナ（全角カタカナ）
    ご住所
    郵便番号
    都道府県
    市区町村
    番地
    建物名
    お電話番号（半角数字）
    性別
    女性男性
    年齢（半角数字）
    歳
    メールアドレス（半角）

    ※確認のため再度ご入力お願いいたします
    アンケート
    どちらでキャンペーンを知られましたか？　※複数回答あり
    なごみの米屋店頭ポスターなごみの米屋ホームページ千葉テレビ放送CMInstagramFacebookLINEその他
    レシート
    レシート撮影についての注意点についてはこちら
    下のボタンから、レシートを撮影した画像を選択し添付してください。 ※添付可能ファイル数：1つのみ
    ※添付可能ファイル：jpg、jpeg、pngなど画像データでお送りください。
    ※ファイルサイズ：5MBまで

    入力された内容に誤りがないかご確認ください。
    内容に誤りがなければ、プライバシーポリシーについてご確認いただいたうえで、
    以下の同意するのチェックを付けて送信ください。